1、胃穿孔的影像學診斷,張掖市中醫(yī)醫(yī)院 放射科,胃穿孔最多見于胃潰瘍，是潰瘍病最嚴重的并發(fā)癥，是普通外科最常見的急腹癥之一，常發(fā)生胃竇前壁小彎側(cè)。病人的胃穿孔主要是暴飲暴食所致，暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易誘發(fā)胃穿孔。潰瘍穿孔發(fā)病率為所有潰瘍病例的5%~10%，約占潰瘍病住院病例的20%~30%，穿孔并出血約占10%。臨床上急性穿孔多見，十二指腸潰瘍急性穿孔發(fā)病率要多于胃穿孔，約占所有潰瘍急性穿孔的90%，青壯年多見，多

2、發(fā)生十二指腸前壁。胃穿孔多見于50歲以上的中老年，有少量病人為胃癌穿孔。穿孔發(fā)生具有季節(jié)性，冬季發(fā)生穿孔者最多。潰瘍病人進食不能快，要細嚼慢咽，平時也不能過饑。,疾病原因,胃穿孔最常見的原因是消化性潰瘍。由于潰瘍不斷加深，穿透肌層，漿膜層，最后穿透胃或十二指腸壁而發(fā)生穿孔。穿孔后可發(fā)生幾種不同后果。如穿孔前潰瘍底已與胰肝等鄰近臟器發(fā)生粘連，形成穿透性潰瘍，此為慢性穿孔，少數(shù)病例潰瘍底與橫結(jié)腸粘連，穿孔后形成胃結(jié)腸瘺。以上兩種情況大多發(fā)

3、生在胃，十二指腸后壁潰瘍穿孔，如潰瘍穿孔后迅速與大網(wǎng)膜或附近臟器發(fā)生粘連，則可穿孔周圍形成膿瘍。急性潰瘍穿孔主要原因是活動性潰瘍基底組織壞死，穿透漿膜層，致胃腔與腹腔相通。潰瘍穿孔后，含有食物、胃液、膽汁、胰液等胃十二指腸內(nèi)容物流入腹腔，首先胃酸、膽汁等刺激引起化學性腹膜炎，產(chǎn)生劇烈的持續(xù)性腹痛。數(shù)小時后，胃腸內(nèi)容物流出減少，而腹膜刺激所致滲出液增加，胃腸流出物被稀釋，腹痛可暫時減輕。一般于8~12小時后，由于腹腔內(nèi)細菌的生長和繁殖，

4、形成細菌性腹膜炎，引起腸麻痹、敗血癥及中毒性休克。慢性穿孔時因潰瘍在向深部發(fā)展時，多逐漸與周圍組織形成粘連，表現(xiàn)為慢性穿透性潰瘍、胃膽囊瘺或十二指腸膽囊瘺。,臨床分類,潰瘍病穿孔根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為急性、亞急性和慢性三種。穿孔的類型主要取決于潰瘍的部位，其次決定于潰瘍發(fā)展的進程與周圍組織器官。潰瘍位于胃或十二指腸的游離面，前壁或上下緣，往往產(chǎn)生急性穿孔，胃與十二指腸內(nèi)容物流入游離腹腔，引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞，尤其是在空腹時

5、發(fā)生，腹腔污染僅限于右上腹部，這種穿孔常稱亞急性穿孔。潰瘍位于胃或十二指腸的后壁，在向深部發(fā)展時，多逐漸與周圍組織形成粘連，表現(xiàn)為慢性穿透性潰瘍，屬于慢性穿孔。急性穿孔臨床多見，其次是亞急性穿孔。,臨床表現(xiàn),多有長期潰瘍病史和近期加重病史，但約10%病人無明確潰瘍病史。飲食不當、情緒變化等可誘其發(fā)生。潰瘍穿孔臨床經(jīng)過可分為三個階段：　　第一階段（初期） 驟發(fā)性劇烈腹痛，如刀割樣，呈持續(xù)性或陣發(fā)性加重。疼痛初始位于上腹部或劍突下，很快

6、波及全腹，仍以上腹部為重，有時伴有肩背部放射。如胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流至右下腹，可發(fā)生右下腹痛。因腹痛劇烈，可出現(xiàn)面色蒼白、四肢冰涼、冷汗、脈搏快、呼吸淺等，常伴有惡心嘔吐，可出現(xiàn)休克?！　〔轶w可見病人急性痛苦面容，仰臥拒動，腹式呼吸減弱，全腹有壓痛、反跳痛，腹肌緊張可呈“木板樣”強直，肝濁音界減小或消失提示氣腹存在。腸鳴音減弱或消失，腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物?！　〉诙A段（反應(yīng)期） 穿孔后1~5小時，因患者腹腔滲出液增多，流入腹

7、腔的胃腸內(nèi)容物被稀釋，腹痛可暫時減輕，患者自覺好轉(zhuǎn)，脈搏、血壓、面色與呼吸也恢復(fù)常態(tài)。但仍不能做牽涉腹肌的動作，腹肌緊張、壓痛、腸鳴音減弱或消失等急性腹膜刺激征象仍繼續(xù)存在。　　第三階段（腹膜炎期） 在穿孔8~12小時后，多轉(zhuǎn)變成細菌性腹膜炎，臨床表現(xiàn)與任何原因引起的細菌性腹膜炎相似。患者呈急性重病容，可出現(xiàn)發(fā)熱、口干、乏力、呼吸脈搏加快，血壓下降等全身感染中毒癥狀。腹脹、全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性。腹腔穿刺可抽出白色

8、或黃色混濁液體。病情嚴重，搶救不及者常因麻痹性腸梗阻、膿毒血癥或敗血癥、感染中毒性休克而死亡。,胃穿孔透視及投照要點,胃腸道穿孔的主要X線表現(xiàn)是氣腹即腹膜腔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體。關(guān)于氣腹的顯示方法，一般是采用透視與照片檢查。尤其是少量氣腹的顯示則尤為重要，如病情允許，立位透視并轉(zhuǎn)動體位觀察，此時往往能顯示膈下新月形的游離氣體的存在，因為氣體總是具有浮游到腹腔最高處去的傾向，確定了膈下游離氣體后，應(yīng)即時照片以供臨床參考。在病情危重而不能坐或

9、站立時，可采用仰臥側(cè)位投照，此時氣體可上升至前腹側(cè)壁，可以見到腹壁與肝和腸之間有氣層，使肝前下緣和腸外壁顯示。如情況只允許照仰臥位片時，只要能詳細地認真閱片，亦可能發(fā)現(xiàn)有價值的征象：一是見到明確的腹腔內(nèi)臟器（胃腸和肝脾）的外壁；二是腹腔內(nèi)某些韌帶（如肝臟前力的鐮狀韌帶）的明確顯示。見到這些征象應(yīng)考慮有氣腹存在。如無氣腹發(fā)現(xiàn)而臨床又高度提示有急性胃腸道穿孔時，必要時可經(jīng)胃管抽吸胃液后注入空氣約300ml，則空氣可從穿孔處逸出形成膈下游

10、離氣體，有助了胃、十二指腸潰瘍穿孔的診斷。 氣腹長期以來是放射醫(yī)師診斷胃腸道穿孔的依據(jù)并為臨床醫(yī)師所接受。但氣腹并不一定都是胃腸道穿孔或破裂所引起，亦可見于腹部手術(shù)后，子宮及附件穿破，產(chǎn)氣細菌腹內(nèi)感染和腸氣囊腫并發(fā)破裂等。,胃穿孔X線診斷要點,直接征象：在胃和十二指腸球部腔內(nèi)氣影對照下，有時可直接表現(xiàn)充氣的壁龕影，如同時顯示氣腹現(xiàn)象，可診斷為胃或十二指腸球部潰瘍穿孔。間接征象：（1）氣腹征：為診斷消化道穿孔的重要征象，結(jié)合臨床

11、可確定穿孔的存在，隨著氣體量的多少和投照部位的不同，其表現(xiàn)各異，可呈氣泡、線條狀、新月狀透亮影，如氣量較少，需與假性氣腹鑒別。將病人稍向一側(cè)彎腰作傾斜位觀察，可見其有移動性，且有時側(cè)位較正位更有價值。（2）小網(wǎng)膜囊充氣和充液征：穿孔發(fā)生在胃后壁或十二指腸后壁上方者，游離氣體或液體進入小網(wǎng)膜囊內(nèi)，此時在腹腔內(nèi)不再出現(xiàn)氣腹征象，而在仰臥位片上于上腹部相當脊椎與胃小彎之間呈新月狀透亮影，在直立位片有時呈現(xiàn)液平面。側(cè)位，小網(wǎng)膜內(nèi)氣體位于胃的后

12、方。（3）腹膜后充氣征：游離氣體位于腹膜后方。（4）肝緣投影征：有時少許氣體竄至肝腎隱窩，襯出肝下緣的輪廓，在其下方呈現(xiàn)新月狀透亮影。只要我們熟練掌握這些X線特征，就可避免漏診。 ——摘自《

13、消化道穿孔X線漏診原因》,急腹癥影像學鑒別診斷,（1）急性胰腺炎 腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌緊張程度較輕，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯，X線檢查膈下無游離氣體，CT檢查顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。（2）急性膽囊炎 右上腹部絞痛或持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。體征主要為右上腹壓痛和反跳痛，有時可觸及腫大的膽囊，莫非征陽性。超聲提示結(jié)石性或非結(jié)石性膽囊炎。（3）急性闌尾炎 潰瘍穿孔后消化液沿右結(jié)腸旁溝流到右下腹，

14、引起右下腹痛和腹膜炎體征，易與急性闌尾炎混淆。但急性闌尾炎一般癥狀較輕，發(fā)作時無上腹部劇烈疼痛，腹部體征也不以上腹為主，一般局限在右下腹，X線檢查無膈下游離氣體。,急腹癥臨床診斷要點,病人劇烈持續(xù)性疼痛、刀割樣痛而被逼采取強迫體位的，檢查發(fā)現(xiàn)腹肌緊張，板樣硬、有壓痛和反跳痛，X線膈下有游離氣體伴白血球增高的為胃腸穿孔。疼痛呈較窄性，病情發(fā)展快并有休克等全身中毒癥狀出現(xiàn)較早的，多見于較窄性腸梗阻，此種病人危急，要立即進行搶救，應(yīng)即輸液，

15、糾正休克和水電解質(zhì)的平衡，針灸止痛。疼痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇的多為炎癥伴管腔痙攣，如膽石癥，胰腺炎。持續(xù)性劇痛多為波及腹膜的炎癥，內(nèi)出血或梗塞，如胃腸穿孔，心肌梗塞等。僅有持續(xù)性疼痛無陣發(fā)性加劇的多為炎癥而無管腔痙攣。突然持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，伴有嘔吐、便秘、不排氣，有時看見腸型的應(yīng)考慮到腸梗阻。有外傷史的腹痛、腹脹和口渴心慌，皮膚蒼白、血壓下降、無力者多為肝脾等內(nèi)臟破裂出血所致。女性病人突然下腹部持續(xù)性劇烈疼痛，有時呈絞痛伴有臉色

16、蒼白、四肢冰冷、血壓下降、脈搏細數(shù)，并有急性貧血癥，有停經(jīng)史（也可無停經(jīng)史）子宮后穹窿部呈波動感，穿刺可抽出血液的為宮外孕破裂引起內(nèi)出血。腹部或側(cè)腹部突然劇痛，難以忍受，呻吟不止，面色蒼白、出汗，并且疼痛可沿輸尿管向下放射到輸尿管、外陰或大腿內(nèi)測、有血尿者多為腎、輸尿管結(jié)石。上腹部偏左持續(xù)性腹痛甚至引起休克，疼痛反射至背部多為胰腺炎。疼痛開始在上腹部或臍周，逐漸加劇，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移到右下腹（闌尾點），呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇的多為闌尾炎。

17、腹痛喜按輾轉(zhuǎn)不安多為蟲癥。,胃穿孔X線及CT一例（一）,胃穿孔X線及CT一例（二）,胃穿孔合并腸梗阻一例,胃腸道穿孔常發(fā)生于潰瘍、外傷、炎癥及腫瘤。以胃、十二指腸潰瘍穿孔最常見。穿孔穿入腹腔內(nèi)時，主要出現(xiàn)氣腹、腹液、腹脂線異常和麻痹性腸脹氣等X線表現(xiàn)。 麻痹性腸梗阻腹平片表現(xiàn)為：胃、小腸和結(jié)腸有充氣呈輕度至重度擴張。小腸充氣可輕可重，結(jié)腸充氣多數(shù)較顯著，常表現(xiàn)為腹周全結(jié)腸框充氣。立位見肝、脾曲結(jié)腸處最明顯；臥位氣體多見于橫

18、結(jié)腸及乙狀結(jié)腸。小腸充氣分布多在結(jié)腸框以內(nèi)的中腹部，鑒別困難時側(cè)位透視見其位于前腹部，擴張重時，腸襻呈連續(xù)的管狀；擴張輕時，表現(xiàn)為分隔狀充氣腸管。腹部立位平片中，擴張的胃和小腸、結(jié)腸內(nèi)出現(xiàn)寬窄不一的液平面，這些液平面可高低不等，液平面靜止不動。一般液平面數(shù)量少于機械性腸梗,不典型消化道穿孔一例,患者，男性，78歲，劇烈腹疼4小時。 攝腹部站立后前位片顯示：右側(cè)膈面下似有小弧形線樣透亮影，左側(cè)膈面下因胃泡掩蓋不能確定是否為游離氣體影；攝