1、1,,再生障礙性貧血（aplastic anemia, AA）,2,一、定義： 再生障礙性貧血，簡稱再障，是一組造血組織功能衰竭綜合征，以外周血全血細胞減少和骨髓造血功能低下為特征，臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染等。發(fā)病機制主要為免疫異常，故免疫抑制治療有效。,3,二、病因和發(fā)病機制（一）病因1、原發(fā)性：確切病因不明2、繼發(fā)性：a．化學因素：藥物（氯霉素、抗腫瘤藥 等）工業(yè)用

2、化學物品：苯 b．物理因素：X線、放射性核素 c．生物因素：病毒性肝炎、B19,4,（二）發(fā)病機制：,種子（造血干細胞）,土壤（造血微環(huán)境）,蟲子（免疫異常）,近來認為，AA 的發(fā)病主要由于機體免疫機制異常，T細胞功能亢進，CTL 直接殺傷和淋巴因子介導的造血干細胞過度凋亡，導致骨髓造血衰竭。,,,,,5,三、臨床表現(xiàn)及分型： 貧血、出血、感染根據臨床表現(xiàn)的嚴重程度和發(fā)病緩急,

3、再障分為重型再障（SAA)和非重型再障（NSAA），國內AAA，CAA。（一）重型再障： 起病急，發(fā)展迅速，嚴重出血與感染，進行性貧血。少數可由非重型進展而來。（二）非重型再障： 起病緩慢，發(fā)展慢，多數以貧血就診，以皮膚出血點多見，部分病例病程中可轉化為重型，稱重型再障Ⅱ型，表現(xiàn)同重型再障。,6,四、實驗室檢查1、血象：多呈全血細胞減少，正細胞、正色素性貧血。重型再障：（1）Hb常進行性下降，在30g/L以下，網織紅細胞&

4、lt;1％， 絕對值＜15×109／L。（2）中性粒細胞＜0.5×109／L（3）血小板＜20×109／L極重型再障（VSAA）：SAA-Ⅰ的中性粒細胞＜0.2x109/L.非重型再障：（1）Hb常維持在40～60g/L，Ret＞1％，但絕對值低 于正常值。（2）中性粒細胞＞0.5×109／L，白細胞分類中以淋巴 細胞相對值增高。（3）BPC＞20&#

5、215;109／L,7,2、骨髓涂片 骨髓增生減低，有核細胞減少，淋巴及非造血細胞（漿細胞、網狀細胞、組織嗜堿細胞）比例增高，BPC少見、NAP積分增加。 重型再障：骨髓穿刺稀薄，多部位增生重度減低，粒、紅、明顯減少，骨髓小?？仗?，油滴增多，巨核極度減少或無巨核細胞。 非重型再障：多部位增生減低，如果穿刺在造血灶，有核細胞增生較好，可見多分葉核粒細胞，但巨核細胞減少或缺乏。淋巴及非造血細胞比例增高。,8,3、骨髓活檢：觀察骨

6、髓組織象優(yōu)于涂片法，主要病變是紅髓 脂肪變，造血細胞少于正常半數，脂肪組織比例增多， 巨核細胞不見。 4、全身骨髓核素掃描：可估計殘余造血活性，有助于了解 造血組織減少的程度。5、造血細胞培養(yǎng)：造血干祖細胞集落形成能力顯著降低，對 造血因子的刺激反應差。,9,,6、發(fā)病機制檢查： CD4＋／CD8＋ T細胞↓,Th1:Th2 T細胞↑ 血清IL－2、IFN－γ、TNF↑ 骨髓細胞染

7、色體核型正常，若核型異常，考慮診斷 MDS，或AA發(fā)生轉化為克隆性疾病 骨髓鐵染色示貯鐵↑，NAP染色強陽性 溶血檢查均陰性,10,五、診斷及鑒別診斷（一）AA診斷標準：1、全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少。2、一般無脾腫大3、骨髓至少一個部位增生減低或重度減低（如增 生活躍，需有巨核細胞明顯減少）骨髓小粒非 造血細胞增多．4、除外引起全血細胞減少的其他疾病，如PNH、 MDS、急性造血功能

8、停滯、骨髓纖維化、免疫相 關性全血細胞減少。5、一般抗貧血藥物無效。,11,12,（二）鑒別診斷 1、PNH或Evan綜合征 2、骨髓增生異常綜合征（MDS） 3、低增生性白血病、惡性組織細胞病 4、急性造血功能停滯 5、骨髓纖維化 6、自身抗體介導的IP 7、先天性AA：Fanconi貧血等 8、繼發(fā)性AA（非免疫異常性）,,其他 全血細胞減少的疾病,13,六、 治療 1、祛除病因（對繼發(fā)性），保

9、護性隔離 重癥患者需住層流室 注意皮膚、口腔、肛周護理及飲食衛(wèi)生。2、支持療法： （1）貧血：輸血（Hb＜60g/L） （2）出血：主要原因BPC少，BPC<20×109／L可有自發(fā)性 出血，輸注單采BPC 。一般止血藥物效果不 明顯。 （3）感染：有感染征象，早期應用 強力抗生素，不采用粒細胞輸注

10、作為預防感 染用，粒缺，嚴重感染抗生素治療無效者， 可輸注粒細胞，連續(xù)3－4天。,14,3、SAA發(fā)病機制的治療：（1）骨髓移植：親緣異基因BMT 年齡＜40歲（2）免疫抑制劑：適用于有抑制性T淋巴細胞的病例。 a．抗淋巴細胞球蛋白 （ALG）或抗胸腺細胞球蛋白（ATG） 用人的胸腺細胞或胸導管淋巴細胞免疫動物后得到的一種抗 血

11、清，可抑制T淋巴細胞或非特異性自身免疫反應，解除骨髓　　　　抑制，恢復造血功能。 治療方法：住層流病房，防止感染，用前皮試。 大多用馬或兔ALG。10－15mg/kg.d 或3－5mg/kg.d ， 療程5天，有效率60－70％。 使用激素預防過敏反應和血清病。,15,b．大劑量甲基強的松龍（HDMP） 為一強有力的免疫抑制

12、劑，其免疫抑制效應可能與抑制Ts細胞分化增殖及NK細胞活性有關，有效率30－60％，劑量1g／天，連用三天，逐漸減量。 C．環(huán)孢菌素A（CsA）：CsA是Ts細胞和Tc細胞克隆的抑制劑，封閉IL-2受體，抑制T細胞產生干擾素，糾正免疫紊亂。 劑 量：6－12mg/kg.d，療程1－6月，并長期應用適當維持量以提高療效。 副作用：肝、腎損傷，少數多毛、手顫、高血壓、頭痛等，停藥后可消退。 目前多主張聯(lián)合使用ALG

13、、大劑量甲強龍、CsA,16,（3）造血生長因子： a．促紅細胞生成素：作用于紅系祖細胞和幼紅細胞。 b．rh G-CSF 重組人粒細胞集落刺激因子 c．IL-11 作用于早期造血祖細胞,17,4、慢性再障的治療 a．雄激素：以丙酸睪丸酮為代表，目前多被十一羥睪丸酮替代（安雄） 160mg/日，療程6月，其作用機理：具有刺激造血作用（對EP0作用，直接對骨髓作用），對肝副作用