1、再生障礙性貧血診斷治療專家共識中華醫(yī)學會血液學分會紅細胞疾病(貧血)學組為進一步提高我國再生障礙性貧血(AA)的診治水平，中華醫(yī)學會血液學分會紅細胞疾病(貧血)學組在廣泛征求國內(nèi)有關(guān)專家意見的基礎(chǔ)上，參考英國血液病學標準委員會(BCSH)《AA診斷治療指南》，達成了以下我國AA診斷治療專家共識。一、AA定義及發(fā)病機制AA是由多種病因、多種發(fā)病機制引起的一種骨髓造血功能衰竭癥，主要表現(xiàn)為骨髓有核細胞增生低下、全血細胞減少以及由其導致的貧血

2、、出血和感染。AA分為先天性及獲得性。目前認為T淋巴細胞異?；罨⒐δ芸哼M造成骨髓損傷、造血細胞凋亡和造血功能衰竭在原發(fā)性獲得性AA發(fā)病機制中占主要地位。先天性AA罕見，主要為范可尼貧血(常染色體隱性遺傳)、先天性角化不良(DKC)、DiamondBlackfan貧血(DBA)、ShwachmannDiamond綜合征(SDS)等。本指南主要討論原發(fā)性獲得性AA。二、AA的診斷建議1骨髓衰竭性疾病的分類：AA屬于骨髓衰竭(BMF)性疾病

3、。BMF可以分為先天性和獲得性兩種，而獲得性BMF又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。(1)原發(fā)性BMF：原發(fā)性BMF主要包括①源于造血干細胞質(zhì)異常的BMF，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)和骨髓增生異常綜合征(MDS)；②自身免疫介導的BMF，其中又包括細胞免疫介導的BMF(如AA)和自身抗體介導的BMF；③意義未明的血細胞減少，有英國學者提出，這種情況是特定疾病的過渡階段，可發(fā)展為MDS、其他血液病或新的疾病。(2)繼發(fā)性BMF：造成繼發(fā)性B

4、MF的因素較多，主要包括①骨髓低增生性造血系統(tǒng)腫瘤，如毛細胞白血病(HCL)、大顆粒淋巴細胞白血病(LGLL)、多發(fā)性骨髓瘤(MM)等，或放射、化療繼發(fā)的BMF；②非造血系統(tǒng)腫瘤浸潤；③骨髓纖維化；④嚴重的營養(yǎng)性貧血；⑤物理、化學、生物因素導致的急性造血功能停滯。2診斷AA的實驗室檢測項目(1)必需檢測項目：①血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)(WBC)及分類、紅細胞計數(shù)(RBC)及形態(tài)、血紅蛋白(Hb)水平、網(wǎng)織紅細胞百分比和絕對值、血小板計數(shù)(

5、BPC)和形態(tài)。②多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血細胞增生程度；粒、紅、淋巴系細胞形態(tài)和階段百分比；巨核細胞數(shù)目和形態(tài)；小粒造血細胞面積；是否有異常細胞等。③骨髓活檢：至少取2cm骨髓組織(髂骨)標本用以評估骨髓增生程度、各系細胞比例、造血組織分布(有無灶性CD34細胞分布等)情況，以及是否存在骨髓浸潤、骨髓纖維化等。④流式細胞術(shù)檢測骨髓CD34細胞數(shù)量。⑤肝、腎、甲狀腺功能，血生化及病毒學檢查(包括肝炎病毒、致無

6、效輸注者應輸注HLA配型相合的血小板。粒細胞缺乏伴嚴重感染危及生命者在聯(lián)合抗生素與GCSF療效欠佳時可以考慮輸注粒細胞。(2)其他保護措施：重型AA患者應予以保護性隔離，有條件者應人住層流病房；避免出血，防止外傷及劇烈活動；杜絕接觸危險因素，包括對骨髓有損傷作用和抑制血小板功能的藥物；必要的心理護理。需注意飲食衛(wèi)生，可預防性應用抗真菌藥物。欲進行移植及ATGALG治療者建議給予預防性抗病毒治療，如予以阿昔洛韋。骨髓移植后需預防卡氏肺孢子

7、菌感染，如用復方新諾明(SMZco)，但ATGALG治療者不必常規(guī)應用。(3)感染的治療：AA患者發(fā)熱應按“中性粒細胞減少伴發(fā)熱”的治療原則來處理。初始抗生素的使用應遵循“重錘出擊”原則，有細菌學依據(jù)后，依藥敏情況再選擇針對性抗生素(“降階梯”選擇)?？辜毦委煙o效或最初有效而再次發(fā)熱者應給予抗真菌治療。及時的免疫抑制治療(IST)是有效降低AA患者感染的手段。有效的抗生素輔以GCSF和粒細胞輸注能提高抗感染療效。(4)祛鐵治療：患者長

8、期輸血導致血清鐵蛋白水平超過1000μgL時應給予祛鐵治療。(5)疫苗接種：已有一些報道提示接種疫苗可導致BMF或AA復發(fā)，故除非絕對需要否則不主張接種疫苗。2AA本病治療：AA一旦確診，應明確疾病嚴重程度，盡早治療。重型AA的標準療法是對年齡≥40歲或年齡雖＜40歲，但無HLA相合同胞供者的患者首選ATGALG和環(huán)孢素(CsA)的IST加促造血治療；對年齡＜40歲且有HLA相合同胞供者的重型AA患者，如無活動性感染和出血，可首選HLA

9、相合同胞供者骨髓移植。HLA相合無關(guān)供者骨髓移植僅用于ATGALG和CsA治療無效的年輕重型AA患者。骨髓移植前必須控制出血和感染。不推薦使用GCSF動員的外周血干細胞移植。依賴于輸血的非重型AA可采用CsA促造血(雄激素、造血生長因子)治療，如治療6個月無效則按重型AA治療。不依賴輸血的非重型AA，可應用CsA和(或)促造血治療。(1)IST加促造血治療：①ATGALG聯(lián)合CsA的IST適用范圍：重型AA；輸血依賴的非重型AA且CsA

10、聯(lián)合促造血治療6個月無效者。②ATGALG：兔源ATGALG(法國、德國產(chǎn))劑量為35mgkg1d1，豬源ALG(中國產(chǎn))劑量為20130mgkg1d1。ATGALG需連用5d，每日靜脈輸注1218h。先將單支ATGALG的110量(法國產(chǎn)兔源ATG2.5mg，德國產(chǎn)兔源ALG10mg，中國產(chǎn)豬源ALG25mg)加到100ml生理鹽水中靜脈滴注1h行靜脈試驗，觀察是否發(fā)生嚴重全身反應或過敏反應，若發(fā)生則停止ATGALG輸注并及時抗過敏治

11、療，同時判定ATGALG靜脈試驗陽性，禁用ATGALG；若靜脈試驗陰性則行正規(guī)ATGALG治療。每日用ATGALG時同步應用腎上腺糖皮質(zhì)激素防止過敏反應。每日糖皮質(zhì)激素總量以潑尼松1mgkg1d1換算為甲潑尼龍或地塞米松或氫化可的松，經(jīng)另一靜脈通道與ATGALG同步輸注。急性期不良反應包括超敏反應、發(fā)熱、僵直、皮疹、高血壓或低血壓及液體潴留。患者床旁應備氣管切開包、腎上腺素。用藥期間維持BPC＞10109L，因ATGALG具有抗血小板活